椎间孔镜技术 椎间孔镜下腰椎间盘突出症髓核摘除术(PELD)
2021-01-28 22:03骨关节与脊柱科
一、历史
胸腔镜技术1993年首次应用于胸椎间盘的摘除及融合术
90年代中期国际上发展起来的后路椎间盘镜(MED)
1998年美国Anthony Yeung医生(美国微创学主席)首创YESS技术,是脊柱微创的里程碑
2002德国Hoogland教授在YESS技术基础上提出THESSYS技术,使椎间孔镜技术走向成熟
二、基本概念
1.YESS技术(Yeung endoscopic spine) :经Kambin三角进入椎间盘内行椎间盘内减压,包容性椎间盘突出或部分后纵韧带下型椎间盘脱出,特别是椎间孔内和椎间孔外的极外侧型腰椎间盘突出
2.TESSYS技术(Transforaminal endoscopic spine system):经椎间孔进入椎管内直接行突出椎间盘摘除、减压,并施行神经根松解巨大型、脱出型、游离型和伴有椎间孔狭窄的腰椎间盘突出。
3.Kambin三角:即腰椎“安全三角工作区”出口神经根、下位椎体后上缘与硬膜囊外侧缘之间的解剖区域
Kambin三角
三、经椎间孔入路椎间孔镜技术操作
1.手术体位
2.定位标记
(1)通过 C 臂机透视以克氏针确定椎间盘突出节段并标记穿刺方向。
(2)常规的三条标记线(Line):
Line1 “水平线”:【正位片】下终板水平线
Line2 “连接线”:【正位片】连接上关节突尖部至上终板中点的连线
Line3 “安全线”:【侧位片】平上关节突的平行线(作为穿刺背倾方向)
3.靶点穿刺
理想TESSY技术的穿刺针位置:
侧位片:穿刺针经过上关节突尖部,针尖位于下位椎体后上缘。
正位片:穿刺针经过上关节突尖部,针尖位于棘突中线部位。
4.椎间孔成型
上关节突与后纵韧带及神经根的距离大多数小于7.5mm。也即大多数需要做椎间孔成型。
(1)骨钻成型
Tips:侧位片:骨钻扩至下位椎体后上缘;正位片:骨钻扩至棘突中线。
(2)环锯成型
(3)Zessy椎间孔成型技术
5、放置工作套管、置入椎间孔镜
6、椎间盘摘除
咬除肥厚增生的黄韧带,摘除突出的椎间盘髓核 ,完成神经根松解减压
(4)椎间孔成型(上关节突成型)几点建议
4.1是否需要上关节突成型临床判断:
(1)穿刺针沿着上关节突尖部滑进椎管,理想的位置是:侧位片:穿刺针经过上关节突尖部,针尖位于下位椎体后上缘。正位片:穿刺针经过上关节突尖部,针尖位于棘突中线部位。此时仅需用逐级的骨钻顺导针扩出通道即可。
(2)但是上关节突较为肥大,或者常规穿刺未达到理想位置时,建议环锯先行处理关节突,去除部分骨质,而后通过逐级的骨钻扩大并调整通道至理想位置。
4.2按”TLIF”的思路去掉关节突结构,关注的是冠状位的Kambin三角(内侧边是硬膜边界);而在经椎间孔入路上,关注的则是矢状位三角(后侧边是关节突)。
4.3关注出行根与关节突的距离
观片注意C的距离即神经根与关节突的距离也即椎间孔镜置管的空间。
穿刺要点:先穿刺到关节突,而后滑进去,目的就是避开出行根。
4.4穿刺旁开距离参考以及不同间隙关节突成型建议:
T12-L1:40-60度,
L12:可达30-50°,旁开8-10cm穿刺
L23:25-40°旁开8-10cm穿刺
L34:侧位(矢状面):行走根与出口根几乎平行,穿刺时,不可以采用常用的Tessy技术,而应该更角度更大(大于40度)
L12、L23不需,不要做关节突成型,注意正位片不要过椎弓根内缘。
L45:侧位(矢状面):行走根与出口根逐渐分开,可以采用常规的Tessy1(25-30)°穿刺,行走根(躲在上关节突)靠前、靠后的位置,
L5S1:侧位(矢状面):行走根与出口根分开更大,可以采用常规的Tessy1(25-30)°穿刺,行走根(躲在上关节突)更靠前、靠后的位置,所以椎间孔成型就非常重要,建议选用较大的环锯操作。
4.5注意:进行神经根全场的观察,神经根的受压不仅仅是椎间盘的压迫,也可以是韧带等组织的紧缩。关节突的增生,侧隐窝狭窄,粘连等;
4.6穿刺点位于关节突尖部,或者关节突尖部后的关节缝隙部位,方向指向椎体后上缘。
4.7注意应用环锯或骨钻及最后工作通道的放置时可以进行微调,以利通道指向靶椎间盘。并建议,通道或者减压的区域,宜足够的充分。必须在MRI显示的椎间盘的突出区域。
4.8工作通道的位置放置于后上角,便于侧隐窝的处理。
椎板间入路椎间孔镜下髓核摘除术(PEID)
L5/S1椎间盘突出患者,如果存在高髂嵴或椎间孔狭窄的情况,后方的椎板间入路常常是一个较好的选择,椎板间入路优点:近似常规开放手术入路,置管路径短,椎板间操作空间大,尤其是对于有游离、或钙化、较大偏中央的椎间盘,较(椎间孔)侧入路有更多的优势。
L5/S1椎板间入路的注意事项:
(1)破黄:黄韧带的突破点的选择主要依据突出的类型。
椎间盘突出部位位于神经根腋下时,黄韧带突破点往往选择在椎板间间隙的偏尾端及偏中央部位。
(2)L5S1板间入路:椎间盘与神经根的关系
L5神经根:60%在L45间盘下部发出,40%位于L45椎间盘层面,
S1神经根:75%在L5S1间盘水平平面以上,25%在椎间盘层面,S1神经根在硬膜的发出点更靠近头侧,S1神经根长,易于牵开。L5S1节段:腋路、肩路均可对准椎间盘内游离、松动的椎间盘摘除。
PEID:入路选择基于突出类型,腋下型或肩部型。
附 腰5骶1椎间盘突出案例
基本信息:患者女性,30岁,主诉:右下肢麻痛1年余
查体:右下肢直腿抬高试验30°(+)
术前腰椎MRI
手术经过
(1)手术体位与标记
(2)建立工作通道
(3)镜下摘除椎间盘、完成神经根减压
术后当日患者右下肢麻木基本改善、直抬腿试验(-)