高血压脑出血微创手术之经颞锁孔外侧裂手术：小骨窗解决大出血

       2020-10-19凌晨周某突感头晕、头痛，伴大汗淋漓、恶心、呕吐，遂由家属送至我院急诊科就诊，就诊途中意识逐渐模糊，到我院急诊科时已昏迷，呼之不应，急诊行头颅CT提示：右侧丘脑、基底节区出血并破入脑室。神经外科医生检查发现患者深度昏迷、瞳孔散大、呼吸困难，当即决定紧急行神经导航下显微手术治疗，手术仅2小时即顺利完成，术后复查见血肿完全清除，第二天患者即部分恢复意识。现患者已恢复自理。

对于高血压脑出血，传统上需开颅清除血肿：是较为常用的脑出血治疗手段，出血量较大的患者常需行开颅手术，如基底节出血常需进行开颅清除血肿，传统的手段主要是行大骨瓣打开颅骨，剪开硬脑膜后暴露脑组织，以距离血肿最近处切开脑皮质，在直视下清除血肿，止血后关颅，根据手术中情况决定是否需要去除骨瓣。这种手术方式是急诊手术最常用的，也是较为紧急、快捷的手术方式，但是经皮质造瘘进入血肿腔清除血肿，由于部分皮质的破坏对其功能上也有一定的损伤，创伤大，对于患者的恢复不利，并且由于手术术野受到限制，止血不能十分明确。

锁孔手术（keyhole surgery）的概念由 Wilson于1971年首先提出，认为锁孔可以满足显微神神经外科手术的需求，倡导改进传统的开颅手术方法，限制手术入路大小，从而减少不必要的手术创伤，进步发挥显微神经外科的优越性。强调“锁孔”不仅仅是指骨窗的面积大小，更是一种切除颅内病变的原则-在整个手术过程中对组织结构干扰的最小化。1991年 Fukushima首次采用3cm直径的骨窗，经纵裂锁孔人路夹闭前交通动脉瘤。1999年德国美因兹大学 Perneczky有关锁孔神经外科手术概念专著的出版标志着该项技术已走向成熟，成为其发展过程中的一个里程碑。锁孔显微手术的宗旨在于根据个体解剖及病灶特点设计手术入路，充分利用有限的空间，去除不必要的结构暴露或破坏，凭借精湛的显微手术基本功，以最小的创伤（包括心理损伤和物理损伤）取得最好的手术疗效。          

      锁孔手术手术切口4cm左右，颅骨瓣2.5～3.0cm直径。如此小而简单的开颅及关颅过程，使手术时间至少节省1小时，手术者可集中精力处理颅内病灶；微小暴露和对颅内结构的微创，使感染率下降，术后癫痫、血肿等并发症减少，术后反应轻；因手术创面小，出血少，术中基本不需输血，术后无需置管引流。神经外科锁孔微创手术的开展，可减少患者对手术的恐惧，增强康复的动力；较好的外观结果，可使患者尽早恢复正常生活；早期康复可缩短住院期，减轻护理负担；治疗的总体费用节省（住院费用及护理费用低，患者脱离工作时间短），可获得较大的社会、经济效益。

      目前我科开展的是经颞锁孔外侧裂入路手术，小切口、小骨窗，脑组织损伤轻微，手术路径最短，经侧裂岛叶入路利用外侧裂的自然间隙，经岛叶皮层达血肿腔，而岛叶与壳核外囊仅以薄层脑组织相隔，解剖距离最短，脑组织损伤轻微，岛叶切口通常不会增加明显神经功能缺失症状，这对优势半球患者保护语言功能意义更大。血肿清除及止血方便，外囊出血血肿多为前后走向的长椭圆形，经侧裂岛叶入路视角可以扇面覆盖血肿全程，显微镜投照光轴死角少，容易直视下清除血肿。出血的责任血管多为豆纹动脉，血管断端一般位于血肿腔壁的侧裂侧，显微镜下暴露清晰，止血可靠。是一种损伤轻、疗效优、预后好的微创治疗方法，可更好地提高生存质量。而这种技术对术者的显微技术有非常高的要求，我科目前开颅经经颞锁孔外侧裂入路治疗脑出血的操作技术，现已经非常娴熟，并在临床上熟练运用。改进后手术创伤小，术后患者恢复快，手术效果好。

手术步骤

切口设计：根据术前导航确定血肿中心，设计发际内切口，切口长度约4.0-5.0cm。

骨窗制作：制作直径约2.5-3.0cm的骨窗。

血肿清除：显微镜下吸引器进入清除血肿。先清除血肿中心部分，使用2.0-4.0mm的吸引器进行吸引。术中发现明显出血时，使用双极电凝器在低功率下止血。

                                                                                                                                                                                       免责声明：部分图片来自网络侵权删