广西基本医疗保险政策摘要
2019-12-11 11:47广西国际壮医医院
一、基本医疗保险支付
(一)基本医疗保险支付范围
1.符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。
2.符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。
3.符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。
(二)基本医疗保险不予支付范围
1.超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。
2.应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。
3.应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。
4.应当由公共卫生负担的医疗费用。
5.在境外就医的医疗费用。
6.法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。
二、门诊特殊慢性病医疗待遇
(一)病种范围。确定冠心病等29种疾病为门诊特殊慢性病,疾病名称详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。
(二)待遇标准。经批准享受门诊特殊慢性病(含2个病种以上)医疗待遇的参保人员,在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,在职人员统筹基金支付70%,退休人员统筹基金支付75%。统筹基金起付标准为100元/人·月,从符合统筹基金支付总额中扣除。
(三)最高支付限额。各病种实际统筹基金年度最高支付限额,详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。
门诊特殊慢性病医疗待遇表 | ||
序号 | 疾病名称 | 年度最高支付限额 (元/人·年) |
1 | 冠心病 | 5500 |
2 | 高血压病(高危组) | 5500 |
3 | 糖尿病 | 5500 |
4 | 甲亢 | 5500 |
5 | 慢性肝炎治疗巩固期 | 5500 |
6 | 慢性阻塞性肺疾病 | 5500 |
7 | 银屑病 | 5500 |
8 | 精神病(限分裂症、偏执性精神障碍) | 6000 |
9 | 类风湿性关节炎 | 6000 |
10 | 脑血管疾病后遗症期 | 6000 |
11 | 系统性红斑狼疮 | 6000 |
12 | 帕金森氏综合征 | 6000 |
13 | 慢性充血性心衰 | 6000 |
14 | 肝硬化 | 8500 |
15 | 结核病活动期 | 8500 |
16 | 再生障碍性贫血 | 25000 |
17 | 重型和中间型地中海贫血 | 30000 |
18 | 血友病 | 30000 |
19 | 慢性肾功能不全 | 60000 |
20 | 各种恶性肿瘤 | 60000 |
21 | 器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗 | 50000 |
22 | 肾病综合征 | 3500 |
23 | 癫痫 | 3500 |
24 | 脑瘫 | 4000 |
25 | 重症肌无力 | 3500 |
26 | 风湿性心脏病 | 2500 |
27 | 肺心病 | 2500 |
28 | 强直性脊柱炎 | 2000 |
29 | 甲状腺功能减退症 | 2000 |
(四)门诊特殊慢性病的用药范围由自治区统一制定。
(五)门诊特殊慢性病治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。
三、门诊特殊检查、特殊治疗待遇
(一)支付范围。符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上(含200元)的乙、丙类医疗服务项目。
(二)审批管理。参保人员门诊需做特殊检查、特殊治疗的,单价200元以上(含200元)、800元以下的医疗服务项目,到定点医疗机构医保办审批;单价800元以上(含800元)的医疗服务项目,到定点医疗机构医保办审核,报社会保险经办机构审批。
(三)支付比例。门诊特殊检查、特殊治疗的费用,在职人员统筹基金支付70%,退休人员统筹基金支付75%。
四、住院医疗待遇
参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,按如下办法分担支付。
(一)床位费支付标准。床位费由统筹基金支付30元/床·日。床位费低于标准的按实际数支付,高于标准的部分由个人支付。
(二)统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付,详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。
统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表
医药费类别 | 在职人员 | 退休人员 | 备注 | |||
统筹基金支付 | 个人负担 | 统筹基金支付 | 个人负担 | |||
甲类医药费 | 85% | 15% | 90% | 10% | ||
乙类医药费 | 75% | 25% | 80% | 20% | 包括血液制品 | |
丙类 医药费 | <5000元 | 65% | 35% | 70% | 30% | |
≥5000元 | 50% | 50% | 55% | 45% | 包括可单独收费的医用材料(含体内置换材料)、单项乙类服务项目 |
符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员,经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内,或转到自治区外住院发生的医疗费,在上表规定基础上,统筹基金支付比例分别降低5%、10%;未经社会保险经办机构审批的,统筹基金支付比例分别降低10%、15%。
(三)统筹基金起付标准。年内第一次住院的,三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的,个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。
(四)跨年度住院医疗费结算。以出院结算的时间确定结算年度。
(五)出院带药管理。只能提供与疾病治疗有关的药品,且不能提供静脉用药;出院带药急性病不得超过7日用量,慢性病不得超过14日用量(最小包装量除外),原则上品种数不得超过4个(因病情需要超过4个的,需注明)。不得事先将检查和治疗项目在住院结算,到门诊完成。
(六)自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用,不得超过住院医疗费总额的5%。自费项目、自费药品、贵重药品(单价200元以上)以及丙类诊疗项目的需有参保人员知情确认制度,签订知情同意书。
(七)治疗期限。参保人员长期住院治疗的,每90天为一次住院。参保人员在急诊观察室治疗后直接住院的,住院从住入观察室之日起计算。